Das Blatt zeigt eine in Akanthuslaub gerahmte (kopierte) Niederschrift von "Graf zu Dohna-Reicherswalde als Beisitzer der die Genossenschaft Dohna bildenden Familien-Fidei-Commiße" mit einer handgemalten Darstellung von "Dohna (die alte Burg), Stammschloß der Familie Dohna." Es handelt sich wohl um einen Auszug aus einem Originalprotokoll der "Sitzung der Herren Kurie am 8. Mai, Seite 699." [ohne Jahresangabe].
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