Quadratisches vergilbtes Papier, welches über die Ecken zu einem kleinen Quadrat gefaltet wurde. Die Außenseite ist mit christlichen Abbildungen bedruckt, Die äußeren Ecken mit farbigen Darstellungen der Heiligen Luca, Marcus, Johannes und Matthäus. Die inneren Ecken symbolisieren die drei göttlichen Tugenden Liebe, Glaube, Hoffnung sowie die Geduld. Im Zentrum eine Darstellung von zwei Heiligen, die auf einer von Fabelwesen gehaltenen Scheibe thronen.
Die Innenseite ist mit Bibelversen bedruckt. Handschriftlich wurden mit dunkler Tinte der Name der Taufzeugin / Patin Anna Maria Ehrhardtin, der Ort Langebrück und die 99 nach dem vorgedruckten Anno 17 hinzugefügt.
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